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いずれのお答えをされた場合でも以下の質問にあてはまる場合はチェックを入れてください。（複数回答可）
月経が遅れている
妊娠検査薬で検査していない
妊娠検査薬で陽性反応が出た
病院で妊娠していると言われた
母子健康手帳（母子手帳）をもらいました

妊娠している方は以下の質問もお答えください。
出産予定日：
月日
妊娠週数：
週日

最後の生理はいつから始まりましたか？

年月日

今までの妊娠歴

妊娠回数：回
※今回の妊娠は含みません

そのうち、
出産回数：
自然流産：
中絶：

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